COMUNE DI OLIENA
 Provincia di Nuoro
Area Tecnica

MODELLO A
INDAGINE ESPLORATIVA DI MERCATO 
FINALIZZATA ALL’INDIVIDUAZIONE DEGLI OPERATORI ECONOMICI INTERESSATI ALL’UTILIZZO DI BENI DEL PATRIMONIO PUBBLICO COMUNALE.
Istanza e Dichiarazione sostitutiva unica
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________ il __________________________________
Residente a _______________________________ Via__________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
in qualità di legale rappresentante della società/cooperativa
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(indicare denominazione o ragione sociale e natura giuridica)
Partita IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Sede legale: via _________________________________________________________________
CAP |__|__|__|__|__|  Comune ________________________________________ Prov. |__|__|
e-mail _______________________________________________________________________
PEC _______________________________________________________________________
CHIEDE
di essere invitato a partecipare alla procedura di cui all’oggetto e di essere interessato all’utilizzo dei beni immobili di proprietà del Comune, a tal fine
DICHIARA E ATTESTA
ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge in caso di dichiarazioni mendaci:
1)	la veridicità dei dati dichiarati in premessa;
2)	di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 80 del D.Lgs 50/2016 ;
3)	di essere iscritto al Registro delle Imprese presso la CCIAA di:
_______________________________________ al n. ____________________________
dal ____/____/________, n. REA ______________________,
per le seguenti attività inerenti l’oggetto: 
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
4)	(per le cooperative) di essere iscritto all'Albo delle Società Cooperative
 dal ____/____/________,  al n. ___________________________,
categoria _____________________________________________;
Indica di seguito i contatti per le comunicazioni riguardanti la presente procedura:
Nome _____________________________ Cognome ___________________________________
Tel. _______________________________  Cell. ______________________________________
e-mail _____________________________ PEC  ____________________________________
___________________ lì __________________
ALLEGA
I.	Allegato A: Manifestazione d’interesse;
II.	Allegato B: Relazione illustrativa della proposta. Max 4 pagine (8 facciate) in formato A4.
III.	Allegato C: Business Plan relative alla realizzazione della proposta;
IV.	Allegato D: Tavola grafica in scala opportuna dove riportare schemi grafici e sistemazione dell’area;
V.	Allegato E: Fotocopia di un documento di identità in corso di validità del dichiarante;

IL LEGALE RAPPRESENTANTE
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